1. Allgemeines zum Tiefkühlen von Eizellen

Die Methode wurde entwickelt und eingeführt, um Frauen beispielsweise vor einer Chemo-therapie zu ermöglichen, die Fruchtbarkeit zu erhalten. Man redet auch von «oncologic freezing» oder «medical freezing».

Eizellen werden aber nicht nur durch äussere Einflüsse, wie eine medizinische Behandlung geschädigt, sondern deren Qualität und Quantität nimmt auch naturgemäss mit dem Alter ab. Während die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft mit 35 Jahren noch ca 20% pro Monat beträgt, liegt sie mit 40 Jahren bereits deutlich unter 10%. Mit zunehmendem Alter steigt aber auch das Risiko für eine Fehlgeburt und das Risiko für Nachkommen mit einer Chromosomenanomalie, zB dem Down-Syndrom (Trisomie 21). Wegen dieses Abfalls der Fruchtbarkeit wird in der Regel empfohlen, das Anlegen einer Eizellreserve vor 35 Jahren anzugehen.

Durch das Tiefkühlen (Vitrifizieren) sind die Eizellen weder der medizinischen Behandlung noch dem natürlichen Alterungsprozess ausgesetzt. Für die tiefgekühlte Eizelle wird sozu-sagen die Zeit angehalten.

Die entnommenen Eizellen werden sehr rasch auf eine tiefe Temperatur gekühlt (vitrifi-ziert) und dann in flüssigem Stickstoff gelagert.

Die Ueberlebensrate der erwärmten Eizellen beträgt 80-90%, es kann aber vorkommen, dass keine Eizelle überlebt. Die Befruchtungsrate ist etwa 80%, die klinische Schwanger-schaftsrate hängt ebenso wie das Fehlgeburtsrisiko und das Risiko für Chromosomenano-malien beim Kindvom mütterlichen Alter bei der Entnahme der Eizellen ab.

Es gibt in den Medien Berichte, wonach grosse internationale Firmen der IT-Branche ihren Mitarbeiterinnen das «social freezing» bezahlen, so dass diese den Firmen länger als Ar-beitskräfte zur Verfügung stehen, weil sie die Familienplanung auf später verschieben kön-nen. Man kann darüber philosophieren, ob es nicht sinnvoller wäre, berufliches und soziales Leben so zu gestalten, dass beides gleichzeitig Platz hätte, es bleibt aber eine Tatsache, dass das Bedürfnis nach Erhalt der Fruchtbarkeit auch über ein bestimmtes Alter hinaus besteht.
Die nachfolgenden Informationen sind bewusst allgemein gehalten und sollen nicht das ärztliche Gespräch ersetzen. Es ist mir ein Anliegen, Sie persönlich und individuell zu bera-ten.

Siehe für weitere Informationen auch die Informationsblätter zu den Methoden der Kinder-wunschbehandlung

2. Die Rolle der Eizelle für die Befruchtung

Die Bedeutung der Eizelle lässt sich einfacher verstehen, wenn wir von den natürlichen Vor-gängen ausgehen:

Eisprung (Ovulation)

Bei jeder Frau reifen in der ersten Zyklushälfte in den Eierstöcken Eibläschen (Follikel) her-an. Ein, gelegentlich auch mehrere, Follikel entwickeln sich bis etwa zur Mitte des Zyklus zum sprungbereiten Leitfollikel. Dieser Vorgang wird angeregt durch Ausschüttung des Hormons FSH (Follikelstimulierendes Hormon) in der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse). Im Follikel reift die Eizelle heran. Die Granulosazellen des Follikels produzieren das Hormon Oestradiol (Follikelhormon, E2), welches einerseits bewirkt, dass sich die Gebärmutter-schleimhaut (Endometrium) aufbaut und anderseits der Hypophyse Rückmeldungen über die Reifung der Eizellen gibt. Nach Abschluss der Eizellreifung schüttet die Hypophyse das Hormon LH (Luteinisierendes Hormon) aus, welches die letzte Reifung der Eizelle und dann den Eisprung bewirkt. In der Mitte des Zyklus – durchschnittlich 14 Tage nach dem ersten Tag der letzten Regelblutung – findet der Eisprung (Ovulation) statt: Eine Eizelle tritt aus dem Leitfollikel aus und in den Eileiter hinein. In den folgenden zwölf bis 24 Stunden nach dem Eisprung wandert die Eizelle im Eileiter in Richtung Gebärmutter. Während dieser „Wanderung“ kann sie durch eine Samenzelle befruchtet werden. Mit zunehmendem Alter wird die Qualität der Eizellen schlechter, was die geringeren Aussichten erklärt. Gleichzeitig nimmt die quantitative Reserve ab, was für eine spontane Schwangerschaft aber kaum von Bedeutung ist, da ohne Hormonbehandlung pro Monat ohnehin nur eine einzige Eizelle zur Ausreifung gelangt. Hingegen hat die quantitative Reserve, die sich hormonell anhand des Anti Müller Hormons (AMH) und im Ultraschall mit der Zählung der antralen Follikel (AFC) abschätzen lässt eine Bedeutung, wenn mittels Hormonbehandlung viele Eizellen zur Rei-fung gebracht werden sollen.

Die Bedeutung der Eizelle und der ovariellen Reserve (Eizellreserve) für die Erfolgs-chancen
Weil dies alles sehr komplexe Vorgänge sind, die häufig gestört sind, beträgt die durch-schnittliche Wahrscheinlichkeit, dass pro Monat eine Schwangerschaft eintritt, die soge-nannte Schwangerschaftsrate, in einem natürlichen Zyklus auch bei einem jungen Paar «nur» ca. 20-25%. Sodann besteht eine starke Altersabhängigkeit insbesondere vom müt-terlichen Alter. Die Schwangerschaftswahrscheinlichkeit nimmt mit zunehmendem Alter drastisch ab, gleichzeitig steigt das Risiko für Fehlgeburten und für chromosomale Anoma-lien beim Kind (insbesondere Trisomie 21, Down-Syndrom). Diese Fruchtbarkeitskurve zeigt einen markanten Knick bei ca 35 Jahren, nach 40 ist die monatliche Schwangerschaftswahr-scheinlichkeit unter 10%, in der Regel entstehen nach 45 keine Schwangerschaften mehr, die wenigen Ausnahmen bestätigen die Regel.
Altersabhängigkeit
Sowohl die weibliche als auch die männliche Fruchtbarkeit zeigen eine Altersabhängigkeit, allerdings ist diese bei der Frau wesentlich ausgeprägter, mit einem deutlichen Abfall der Fruchtbarkeit ab etwa 35. Nach 40 wird es noch schwieriger und ab 45 ist es praktisch un-möglich, noch schwanger zu werden.

3. Verfahren der Kryokonservierung

Bis 35 können durchschnittlich circa 12 Eizellen pro Zyklus gewonnen werden, zwischen 36 und 40 8 Eizellen und über 40 noch 4-5 Eizellen. Dies sind wohlgemerkt Durchschnittswerte, die stark mit der individuellen Eizellreserve variieren. Auch die spätere Geburtenrate pro Anzahl gewonnener Eizellen hängt naturgemäss vom Alter zum Zeitunkt der Eizellentnahme ab.

Folgende Methoden kommen grundsätzlich in Frage:

• Vitrifizieren von reifen Eizellen
o Streng physikalisch gesehen ist werden die Eizellen in der Regel nicht gefro-ren, sondern vitrifiziert. Beim Einfrieren entstehen Eiskristalle, die die Eizel-le schädigen können, weshalb dann ein Frostschutz mit eingefroren werden muss. Beim Vitrifizieren werden die Eizellen so rasch auf eine Temperatur von -196 Grad Celssus heruntergekühlt, dass keine Eiskristalle entstehen, sondern die Eizelle in einen glasartigen Zustand übergeht.

• Einfrieren von reifen Eizellen
o Das klassische Einfrieren (slow freeezing) eignet sich für die Konservierung von Eizellen weniger

• Tiefkühlen von imprägnierten Eizellen oder von Embryonen
o Die imprägnierten Eizellen oder die Embryonen werden erst nach der IVF oder ICSI konserviert

• Tiefkühlen von Eierstockgewebe
o Eierstockgewebe wird operativ gewonnen, ohne vorherige Stimulation. Das Gewebe kann später replantiert werden, wodurch grundsätzlich auch die hormonelle Funktion des Eierstocks wieder einsetzen kann. Die Methode wird auch propagiert zum Verschieben der Menopause
Keine der Techniken garantiert das Eintreten einer Schwangerschaft. Paare, die sich zu ei-ner künstlichen Befruchtung entscheiden, sollten daher ein hohes Mass an Ausdauer, Ge-duld und psychischer Stärke mitbringen.
Kosten des Vitrifizierens von Eizellen

Die Kosten werden von der Krankenkasse nur übernommen, wenn erhebliche Gefahr be-steht, dass die Fruchtbarkeit durch eine medizinische Behandlung gefährdet ist. Für das «social freezing» dagegen besteht keine Uebernahmepflicht. Die Kosten für einen Zyklus inklusive Hormonbehandlung, Medikamente, Kontrollen, Entnahme und Einfrieren von Eizellen betragen unabhängig von der Anzahl Eizellen circa CHF 7000 – 8000.
Rechtliche Aspekte der Kryokonservierung mittels Einfrierens von Eizellen
Das Einfrieren von Eizellen ist in der Schweiz erlaubt, wenn die Frau ihre schriftliche Einwilligung gibt.
Limitiert ist allerdings die maximale Aufbewahrungsdauer: 5 Jahre mit der Möglichkeit ei-ner einmaligen Verlängerung um weitere 5 Jahre. Dasselbe gilt für die Konservierung von Eierstockgewebe.
Und es gibt rechtliche Einschränkungen für die spätere Verwendung der konservierten Eizellen: Eine ICSI darf nur durchgeführt werden, wenn es keine andere Möglichkeit gibt, eine Schwangerschaft zu erzeugen, bzw wenn die anderen Behandlungsmöglichkeiten erschöpft sind. In der Regel muss deshalb auch bei vorhandenen konservierten Eizellen zuerst mit anderen Methoden versucht werden, eine Schwangerschaft zu erzielen.

Aus demselben Grund ist es in der Schweiz nicht möglich, Eizellen zu befruchten, nur um danach eine Reserve an Embryonen zu haben. Eine IVF oder ICSI darf nur mit dem Ziel einer Schwangerschaft durchgeführt werden, nicht zum Anlegen einer Reserve. Auch bei einer Behandlung im Ausland ist zu beachten, dass die Embryonen dann in der Regel beiden Partnern gemeinsam gehören und eine einseitige Verwendung nicht erlaubt sein wird. Grundsätzlich wäre es aber effektiver, die Eizellen zu befruchten und als Embryonen einzu-frieren, da sich Embryonen sicherer einfrieren lassen und bereits Aussagen zur Qualität gemacht werden können, was im Falle von Eizellen kaum möglich ist.
Die IVF ist ausserdem nur erlaubt, wenn das Paar auf Grund seines Alters und seiner per-sönlichen Verhältnisse voraussichtlich bis zur Volljährigkeit des Kindes für dessen Pflege und Erziehung sorgen kann. Beide Elternteile müssen schriftlich in die Behandlung einwilligen. Es muss vorgängig eine ausführliche Beratung und Information erfolgen. Eine psycho-logische Begleitung muss angeboten werden. Zwischen dem Beratungsgespräch und der Behandlung muss eine Bedenkfrist von in der Regel 4 Wochen liegen.
Komplikationen und Risiken der Vitrifizierung von reifen Eizellen
Neben den körperlichen Belastungen, die eine Hormonbehandlung mit sich bringt, kann die Therapie auch eine starke psychische Belastung des Paares zur Folge haben. Das gilt vor allem dann, wenn die Behandlung über einen längeren Zeitraum hinweg durchgeführt wird und ein großer Teil des Lebens nach Untersuchungs- oder Kontrollterminen beim Arzt aus-gerichtet werden muss.

Durch die Hormontherapie kann es bei Frauen zum Überstimulationssyndrom kommen. Dieses äussert sich beispielsweise durch Unterbauchschmerzen, einen erhöhten Östrogenspiegel und eine Vergrößerung der Eierstöcke. In seltenen, ausgeprägten Fällen kann es dabei auch zu Verschiebungen im Flüssigkeitshaushalt des Körpers kommen, mit möglichem Spi-talaufenthalt. Diese Komplikation kann lebensgefährlich sein, kann allerdings heute mit vorsichtiger und angepasster Stimulation weitgehendst vermieden werden. Die prolongier-te (verzögerte) Form kann ausserdem ohnehin nicht auftreten, da die Behandlung nicht in einer Schwangerschaft enden kann

Während der Hormontherapie ist das Thromboserisiko erhöht, wie auch in der Schwanger-schaft.

Bei der Punktion kann es selten zu Infektionen oder Verletzungen an Blase, Darm oder Blut-gefässen kommen.
Hormonelle Stimulation
In der Regel wird analog zur IVF die Produktion von Eizellen mittels Hormongabe angeregt (ovarielle Stimulation). Es sollen einerseits möglichst viele Eizellen produziert werden, da so die Chance besteht, gleich mehrere Eizellen zu befruchten, anderseits sollte das Risiko eines Überstimulationssyndroms vermieden werden. Die Festlegung der individuellen Hor-mondosierung basiert auf den gemessenen Hormonwerten und Ultraschalldaten, ist aber auch eine Erfahrungsache. Da keine direkte Schwangerschaft angestrebt wird, kann die Do-sierung in der Regel eher höher gewählt wrden, da das Risiko für die Ueberstimulation dann kleiner ist.

Vor der Hormonbehandlung kann ein Timing mit Hormontabletten durchgeführt werden. Es gibt verschiedene Protokolle, wie die Hormonbehandlung durchgeführt werden kann:

Die Stimulationsprotokolle, sind grundsätzlich dieselben wie bei der IVF

• Das Antagonistenprotokoll beginnt mit dem Spritzen von FSH oder einer Kombinati-on von FSH und LH, manchmal auch kombiniert mit weiteren Hormonen. Meist ab dem sechsten Tag der Spritzenbehandlung wird zusätzlich bis zum Auslösen des Eisprungs ein Antagonist gespritzt. Dieses Hormon soll verhindern, dass es frühzeitig zum Ei-sprung kommt. Heutzutage wird meistens im sogenannten Antagonistenprotokoll stimuliert. Dieses Protokoll hat das geringste Risiko einer Überstimulation.
• Im Progesteronprokoll wird der vorzeitige Eisprung durch Progesteron-Tabletten pa-rallel zu den Stimulations-Spritzen verhindert.
• Beim langen Agonistenprotokoll beginnt man ca. eine Woche vor der erwarteten Pe-riode mit der Vorbehandlung mit dem Agonisten, dies kann eine einmalige Depot-Spritze sein, oder täglich Injektionen. Auch hier ist das Ziel, zu verhindern, dass es frühzeitig zum Eisprung kommt. Die eigentliche Stimulation beginnt ca. 14 Tage später, wobei der Agonist parallel weiterwirken muss. Das Protokoll kann bei einer zweiten Stimulation eingesetzt werden, wenn im vorgängigen Zyklus in einem Anta-gonistenprotokoll das Ergebnis nicht zufriedenstellend war. In speziellen Situatio-nen, wie beispielsweise einer Endometriose kann es auch als primäres Protokoll sinnvoll sein. Nachteil ist insbesondere das höhere Risiko eines Überstimulationssyndroms und seiner Folgekomplikationen
• Das kurze Agonistenprotokoll kann eingesetzt werden nach einer sogenannten «low response», wenn in einem vorgängigen Zyklus nur sehr wenige Eizellen gewonnen werden konnten, oder wenn von vornherein aufgrund der hormonellen Situation mit einer «low response» gerechnet werden muss. Man beginnt früh im Zyklus mit Ein-zelinjektionen eines Agonisten und ca. 2 Tage später mit er eigentlichen Stimulati-on
• Anstelle einer Stimulation kann auch im natürlichen Zyklus («natural cycle») gearbeitet werden. Dies ist insbesondere dann sinnvoll, wenn auch mit einer hochdosierten Stimulation sich nur ein einziger Follikel entwickelt. Unter Umständen kann die Qualität einer einzigen Eizelle aus einem natürlichen Zyklus besser sein als die Qualität von vielen Eizellen aus einem stimulierten Zyklus. Nachteil ist, dass gelegentlich gar keine Eizelle punktiert werden kann, dass häufig viele Punktionen nötig sind bis zum Eintreten der Schwangerschaft, bzw bis genügend Eizellen konserviert sin. Ein weiterer Vorteil ist, dass für die Entnahme der Eizellen keine Narkose benötigt wird. Manchmal redet man zwar von «natural cycle», es werden aber niedrige Hormondosierungen verwendet, wie bei der intrauterinen Insemination.

Alternativen zur Konservierung von Eizellen
Es ist auch möglich, einen ganzen Eierstock oder Teile eines Eierstocks einzufrieren. Es wird dann keine vorgängige Stimulation benötigt, aber ein operativer Eingriff. Vorteil ist, dass auch die hormonelle Funktion des Eierstocks wieder in Gang kommen kann.
Es können grundsätzlich auch imprägnierte oder befruchtete Eizellen, beziehungsweise Embryonen eingefroren werden.

 

4. Das Vorgehen bei späterem Kinderwunsch

Aufgewärmte Eizellen (nach Vitrifizierung redet man streng genommen nicht von Auftauen, das ja nicht gefroren wurde, sondern von Aufwärmen) können die Eizellen nur mittels ICSI befruchtet werden. Dieses ist in einem späteren Informationsblatt beschrieben.

 

5. Alternative Möglichkeiten der Lebensgestaltung und der Erfüllung des Kinderwunsches

Trotz immer besserer Behandlungsmöglichkeiten kann es leider auch sein,
• dass keine passende Behandlungsmöglichkeit angeboten werden kann
• dass die Behandlung ohne erkennbare Ursache immer wieder fehlschlägt
• dass die Behandlung auf irgendeine Weise eine zu grosse Belastung darstellt
• dass zwar Behandlungsmöglichkeiten bestehen, diese in der Schweiz aber nicht er-laubt sind

Das Fortpflanzungsgesetz verlangt auch ausdrücklich, dass Paare auch auf andere Möglich-keiten der Lebensgestaltung und der Erfüllung des Kinderwunsches hingewiesen werden. Auch ist es durchaus sinnvoll und kann auch eine Entlastung sein, sich auch während der Behandlung der Phase der Behandlung, auch wenn man diese optimistisch angehen darf, auch Gedanken über einen «Plan B» zu machen.

Lebensgestaltung ohne eigene Kinder

Informationen über Adoption und Pflege eines Kindes finden sich unter www.adoption-schweiz.ch auf der Webseite des Verbands der kantonalen Zentralbehörden (VZBA) oder unter www.pa-ch.ch bei der privaten gemeinnützigen Organisation Pflege- und Adoptivkin-der Schweiz (PACH) , die 2016 durch den Zusammenschluss der Pflegekinder-Aktion Schweiz mit der Schweizerischen Fachstelle für Adoption entstanden ist.

Die eigenen Wertvorstellungen lassen sich aber auch anders weitergeben, beispielsweise über Patenkinder oder soziale Engagement. Für das Paar kann es hilfreich sein, sich eine andere gemeinsame Aufgabe zu suchen, ein neues Lebenskonzept zu entwerfen, sich sozial oder beruflich zu engagieren, eigene Interessen zu leben.

Alternative Möglichkeiten der Erfüllung des Kinderwunsches

Es gibt keine wissenschaftlichen Beweise, dass Methoden der Alternativmedizin betroffenen Paaren Hilfestellung bieten könnten.

Andere Methoden, obwohl grundsätzlich etabliert, wie die Eizellspende, die Embryonen-spende, die Embryonenadoption oder die Leihmutterschaft sind in der Schweiz verboten und dürfen nicht angeboten werden. Bei der Eizellspende ist, ähnlich wie bei der Samen-spende, die genetische Verwandtschaft mit einem Elternteil nicht gegeben. Trotzdem ist die Mutter, die die Schwangerschaft austrägt und gebiert, rechtlich gesehen und emotional sowieso, die Mutter ihres Kindes.

Paare, die für eine Behandlung mit Hilfe einer Leihmutterschaft ins Ausland gehen, müssen beachten, dass nach Schweizer Gesetzgebung immer die Frau, die das Kind geboren hat, als Mutter gilt. Einziger Ausweg ist, dass das Kind adoptiert wird. Ich biete keine Vermitt-lung von Leihmutterschaften an.

Als Alternative zur Leihmutterschaft, jedenfalls für Frauen, die aus verschiedenen Gründen keine Gebärmutter haben, dürfte sich in Zukunft vermehrt die Uterustransplantation anbie-ten. Seit einigen Jahren existiert in Schweden und mittlerweile auch in anderen Ländern ein erfolgreiches Programm.

Als Inspiration, darüber, wie andere Frauen damit umgehen, dass sich der Kinderwunsch nicht immer erfüllen lässt, empfehle ich das Buch «Bye Bye Baby» von Annette Wirthlin, erschienen im Werd&Weber Verlag, 2015

 

6. Über Kinderwunsch-Cham

Das Labor für Fortpflanzungsmedizin in Cham, Kanton Zug, hat Januar 2020 den Betrieb aufgenommen. , alle gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätsanfor-derungen erfüllt und vor allem darüber hinaus grossen Wert auf eine optimierte und indivi-dualisierte Behandlung in enger Zusammenarbeit zwischen Klinik und Embryologie legt.

Bern und Cham, 18. Februar 2024 / Dr. med. Markus Bleichenbacher